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“소비자가 신청하면 요양기관(병ㆍ원, 약국)에서 보험금 청구서류를 보험업체에 전자적 방식으로 전달”토록 하는 ‘보험업법’ 개정안이 1일 국회 본회의를 통과하였다. 국민권익위원회에서 실손보험 청구전산화가 이루어지도록 제도개선을 권고(2001년)한지 12년만이다.

실손보험은 ‘실제 부담한 의료비만 보상하는 보험’으로 약 2000만명(2025년말)이 가입해 연간 7억건 이상의 보험금 청구가 발생 중이나, 일일이 서류를 발급받아 서면으로 제출해야 하는 등 청구 절차가 복잡함에 맞게 청구를 포기한 금액이 연간 7000억원 내외로 추정되고 있다. 

보험금을 청구할 경우마다 가입자가 의료비 증빙서류(진료비 영수증, 세부내역서 등)를 의료기관에서 종이로 발급받아 보험사에 우편, 팩스, 이메일 등으로 제출해야 한다.

이에 금융위원회는 국민 편의성을 한층 높일 수 있게 실손보험 청구절차 전산화를 위한 ‘보험업법’ 개정을 추진하면서, 보건복지부 등 관계기관과 긴밀히 합작하여 의료ㆍ보험업계 등 이해관계자와 지속 협의를 진행하는 등 다각적으로 노력해 왔다.

금융당국은 보험업법 개정을 통한 실손 청구전산화를 원활하게 추진하기 위해 디지털플랫폼정부위원회와 다같이 의료ㆍ보험업계 등이 참여한 테스크포스(TF) 회의를 운영(2022.11월~2023.5월)했고, 청구전산화 파악관계자 협의체 등도 구성해 논의했었다. 청구전산화를 위한 보험업법이 정무위 전체회의를 승락한 잠시 뒤에도 의료계(대한의사협회) 면담 등을 따라서 협의를 계속해 왔다.

이와 같은 논의 결과 등을 반영해, 실손 청구전산화를 위한 보험업법 개정안(윤창현ㆍ전재수ㆍ고용진ㆍ김병욱ㆍ정청래의원안)이 국회 정무위원회, 법제사법위원회를 거쳐 본회의를 통과했었다.

앞으로는 구매자가 청구 마이리얼트립 11월 할인쿠폰 서류를 일일이 발급받아 보험기업에 제출하는 대신, 소비자가 신청 시, 요양기관(병ㆍ의원, 약국)은 보험금 청구에 요구되는 서류를 보험업체에 전파할 수 있게돼 청구 절차가 대폭 편리해진다. 청구전산화를 위한 시스템 구축ㆍ운영의무는 보험회사에 부여하고, 시스템 구축 비용도 보험회사가 부담하도록 규정하였다.

이 공정에서 대중아이디어를 보다 두텁게 보호하기 위해 시스템 구축ㆍ운영 작업을 위탁받는 전송대행기관이 실손보험 청구자료를 목적 이외에 사용ㆍ보관하거나 누설하는 행위를 엄격히 금지하고, 이를 위반할 경우 징역 5년 이하, 벌금 4000만원 이하로 처벌하도록 규정하였다.